Сказки о простатите
Хронический простатит - мусорная корзина клинического невежества.
Stamey T.A., 1980
Несмотря на «лечение» хронического простатита, иногда простата остается здоровой, а вот улучшения состояния так и не наступает. Термин «простатит» объединяет различные заболевания, близкие по проявлениям. Но, как правило, адекватное обследование не проводится, и выставляется формальный диагноз «хронического простатита». По поводу формального диагноза проводится формальное лечение...
Раздел 2. Проявления и диагностика
Проявления простатита | Осложнения простатита | Диагностика простатита
Смотри также:
Раздел 1. Классификация, распространенность и причины.
Раздел 3. Лечение, цель лечения, профилактика.
Проявления простатита
Проявления заболевания более выраженые при остром и стертые при хроническом варианте заболевания.
- простатическая триада:
- сильные боли в промежности, в паховой области, над лобком, в области заднего прохода, при дефекации
- учащенное болезненное мочеиспускание
- сексуальные расстройства
- острое начало
- признаки интоксикации - высокая температура на фоне плохого общего самочувствия
- простатическая триада:
- боль и дискомфорт в области половых органов и таза: над лобком, в промежности, в прямой кишке с иррадиацией в крестец, яички, половой член, паховые области, внутренние поверхности бедер; зуд или жжение в уретре; боли во время или после эякуляции
- учащение, болезненное или затрудненное мочеиспускание, ослабление струи мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря
- сексуальные расстройства: снижение полового влечения, различной степени выраженности эректильная дисфункция или длительные ночные эрекции, ускоренное семяизвержение или удлинение полового акта (ретардная эякуляция), снижение яркости оргазма, бесплодие
- выделения из мочеиспускательного канала (слизистые, гнойные, кровянистые) и простаторея (спонтанное выделение секрета простаты, в том числе при дефекации)
- психологические нарушения: астено-депрессивные и тревожные нарушения наряду с изменениями профиля личности – слабость и раздражительность, утомляемость и эмоциональный упадок, чувство собственной неполноценности, сонливость и тревожный сон, головные боли, ломота во всем теле и парестезии (необычное ощущение онемения кожи, «ползания мурашек»)
- вегетососудистые сдвиги: лабильный (неустойчивый) пульс, неустойчивость артериального давления
- синдром раздраженного кишечника (запоры, вздутие живота, неустойчивый стул)
Встречаются утверждения о первичности психологических нарушений при хроническом простатите и развитию изменений в простате по типу психосоматической патологии, или болевых ощущений, не сопровождающихся изменениями в простате. Однако по справедливому мнению Wesselmann U. et al. первым важным шагом является признание того, что пациенты с хронической тазовой болью могут страдать от боли, обусловленной изменениями внутренних органов.
При успешном лечении хронического простатита полностью купируются и изменения профиля личности, что свидетельствует в пользу их вторичного характера. Несомненно, эти нарушения более выражены при наличии фоновой неврологической и эндокринной патологии.
Снижение либидо (полового влечения) формируется как в рамках астено-депрессивных нарушений, так и вследствие сегментарных вегетативных нарушений на пояснично-крестцовом уровне, влекущих изменения не только в предстательной железе, но и в органах мошонки со вторичными эндокринными нарушениями. Те же причины могут лежать в основе нарушений эрекции и эякуляции.
Однако роль простатита в происхождении сексуальных расстройств существенно преувеличена. Вследствие высокой социальной, коммуникативной, гедонической и репродуктивной значимости половой функции незначительные ее нарушения при простатите часто усиливаются психогенным воздействием в виде некорректных комментариев медицинского персонала, популярных изданий и ангажированной рекламы. Психотравмирующую роль играют предположения, чаще всего необоснованные, о венерическом происхождении страдания и чрезмерная концентрация внимания на половых органах.
У истоков органических половых расстройств и нарушений качества спермы при хроническом простатите могут находиться не только воспалительные изменения, но и те же причины, которые способствовали развитию простатического синдрома, в частности трофические нарушения нейрогенного и сосудистого характера.
Болевой синдром при хроническом простатите обычно не имеет высокой степени выраженности. Нередко он, как и расстройства мочеиспускания, усиливается в рамках метеопатии (чувствительности к погоде). Обычно это сочетается с наличием вертебрального (позвоночного) и миофасциального (мышечного) синдромов, в том числе миофасциального синдрома тазового дна, как при бактериальной, так и небактериальной формах заболевания. В свою очередь, вертебральный и миофасциальный синдромы сочетаются не только с общими, но и сегментарными проявленими вегетативного синдрома на пояснично-крестцовом уровне. И хотя принципиальных различий в клинических проявлениях бактериального и небактериального вариантов хронического простатита не существует, при небактериальном простатите вертебральный синдром и миофасциальный синдром выявляются чаще.
Бессимптомный простатит выявляется при лабораторном и ультразвуковом исследовании. Нередко под его маской протекает рак предстательной железы.
Течение хронического простатита волнообразное, обострения чередуются с различной продолжительности ремиссиями.
Вверх 
Осложнения простатита
Осложнениями хронического простатита могут быть рубцово-склеротические изменения (сморщивание) и абсцесс простаты, воспаление семенных пузырьков (везикулит), острая задержка мочеиспускания, воспаление яичка (орхит) и воспаление придатка яичка (эпидидимит), цистит и пиелонефрит. Осложнения могут развиваться и при бессимптомном течении простатита.
Хронический простатит: склероз центральной зоны простаты.
Вверх
Диагностика простатита
J.C. Nickel (2002) на основании обзора литературы представил следующую градацию исследований при хроническом простатите:
- история заболевания
- физикальное обследование, включая пальцевое ректальное обследование
- тест Meares-Stamey или двухстаканная проба - микроскопическое и микробиологическое исследование начальной, средней, заключительной порций мочи после массажа простаты, в том числе для определения уровня воспаления нижних мочевых путей
- Индекс симптомов хронического простатита Института Здоровья США (NIH- CPSI)
- урофлоуметрия - скорость мочеиспускания
- определение остаточной мочи при УЗИ
На основе предложенного J.C. Nickel диагностического алгоритма Международная согласительная конференция по улучшению диагностики и лечения простатита предложила протокол обследования пациентов с хронической тазовой болью (2003):
- история заболевания
- физикальное обследование, включая пальцевое ректальное обследование
- общий анализ мочи и микробиологическое исследование средней порции мочи
- Индекс симптомов хронического простатита Института Здоровья США (NIH-CPSI)
- топическая диагностика воспаления нижних мочевых путей
- урофлоуметрия
- определение объема остаточной мочи
Индекс симптомов хронического простатита Института Здоровья США определяется по анкете и, прежде всего, показывает влияние заболевания на качество жизни и играет вспомогательную роль в оценке эффективности лечения, но не позволяет судить о природе заболевания. Не следует забывать, что объективные проявления заболевания и потенции развития осложнений не вполне соответствуют выраженности данного Индекса.
Вопросник IPSS (International Prostate Symptom Score) во много крат проще Индекса симптомов хронического простатита Института Здоровья США и даже может анализироваться больным самостоятельно. Однако он не эффективен при псевдодиссинергии и даже не может четко ориентировать в отношении оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, заболевания, для которого он собственно и разработан.
При пальцевом ректальном исследовании палец достигает лишь незначительной части поверхности предстательной железы. При остром простатите исследование болезненно и практически невозможно, при хроническом изменения многообразны или могут отсутствовать. Пальпация простаты в отличие от трансректального ультразвукового исследования дает субъективное представление о ее тонусе и болезненности, которые, как показывает практика, не связаны с выраженностью воспалительного процесса в простате.
Триумфальное шествие пробы Meares и Stamey началось в 60-х, после того как она была опробована на 8 (!) пациентах, но в настоящее время она мало кем выполняется во всем мире. Это обусловлено тем, что у 90-95% больных простатитом результаты этой пробы отрицательные, а содержание лейкоцитов в секрете простаты не соответствует выраженности заболевания. Выявить же инфекцию и те же лейкоциты можно и в эякуляте, а методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и в других субстратах.
Роль ультразвукового исследования в диагностике простатита недооценена. Это обусловлено тем, что описываются преимущественно рубцово-дистрофические изменения и мелкие камни предстательной железы, тогда как возможности ультразвукового исследования (УЗИ) значительно шире.
УЗИ позволяет изучить не только простату, но и другие структуры таза: семенные пузырьки,
мочевой пузырь,
уретру на уровне
простаты и начальной части
полового члена, сосудистое русло, тазовое дно, наружный сфинктер и другие мышцы таза.
ТРУЗИ позволяет оценить тонус и болезненность
простаты и семенных пузырьков, их реакцию на массаж.
Данные корректно выполненного
ТРУЗИ, как правило, соответствуют лабораторным признакам воспалительного процесса.
Очаговое уплотнение повышенной плотности в правой парацентральной зоне простаты с участками кальцинации.
Очаговое клиновидное уплотнение повышенной плотности в периферической зоне простаты справа.
Очаговое изменение в простате: свежие воспалительные изменения вокруг рубцовой ткани.
Мелкокистозные изменения в простате воспалительного характера.
Эффективное УЗИ понижает актуальность других методов исследования, в частности уретроцистоскопии. Основное значение цистоскопия сохраняет в дифференциальной диагностике хронического простатита и интерстициального цистита.
Воспроизводимость уродинамических исследований, позволяющих выполнять прямую графическую регистрацию динамики объемной скорости потока мочи во время акта мочеиспускания и ее соответствие давлению, невысока.
При анализе литературных данных отмечено, что по данным различных авторов приблизительно в 50% случаев уродинамические исследования не дают возможности прогнозировать результативность лечения альфа-адреноблокаторами.
Исследования клиники Стэнфордского университета показали несостоятельность как бульбокавернозного рефлекса, так и нейромиографических исследований при тоннельной пудендопатии, играющей важную роль в происхождении синдрома тазового дна и детрузорно-сфинктерной псевдодиссинергии.
В дифференциальной диагностике хронического простатита представляют интерес заболевания, как формально соответствующие определению синдрома хронической тазовой боли, так и протекающие под маской простатита: доброкачественная гиперплазия предстательной железы и рак предстательной железы, колликулит, цистит, болезни мочеиспускательного канала, везикулит, изменения нервной системы, сосудов, опорно-двигательного аппарата.
Таким образом, при наличии простатического синдрома наряду с урологическим показано исследование позвоночника, мышц и нервной системы.
Важную роль играет сопоставление результатов
УЗИ с данными неврологического исследования.
Диагностика неврологических нарушений способствует повышению эффективности лечения урологического заболевания.
Рак предстательной железы.
Больной обратился с умеренно выраженным простатическим синдромом. При пальцевом ректальном исследовании простата без особенностей. Анализы нормальные. Диагноз установлен по данным ТРУЗИ, верифицированным биопсией предстательной железы. Обращение несвоевременное, оперативное лечение бесперспективно, проводится консервативная терапия..
 |
а) ТРУЗИ, поперечный срез простаты.
Раковый узел расположен в периферической зоне железы - наиболее типичная локализация. |
 |
б) ТРУЗИ, продольный срез простаты.
Виден усиленный кровоток внутри ракового узла. |
 |
в) ТРУЗИ, увеличение.
Виден усиленный кровоток по периферии ракового узла. |
Рак предстательной железы.
При обращении слабые проявления простатического синдрома. Раковый узел расположен в парацентральной зоне предстательной железы. При пальцевом ректальном исследовании такой узел выявить невозможно. У данного больного при пальцевом ректальном исследовании простата не имела особенностей, анализы нормальные. Диагноз поставлен на основании данных ТРУЗИ, верифицированных биопсией предстательной железы, произведена радикальная простатэктомия (полное удаление простаты).
 |
а) ТРУЗИ, поперечный срез простаты. |
 |
б) ТРУЗИ, продольный срез простаты.
Виден усиленный кровоток по периферии и внутри ракового узла. |
Хронический простатит.
 |
а) ТРУЗИ, поперечный срез простаты.
Гипоэхогенный (мягкий) очаг в парацентральной зоне предстательной железы, на первый взляд мало отличающийся от предыдущего случая. |
 |
б) ТРУЗИ, продольный срез простаты. |
Нейрогенный гиперактивный мочевой пузырь.
Повышена активность мышцы мочевого пузыря, изгоняющей мочу. При обращении жалобы на учащенное мочеиспускание, дискомфорт в урогенитальной области, вертебральный и миофасциальный синдром в пояснично-крестцовом отделе. Неоднократно лечился в различных клиниках по поводу простатита, при обращении патологии со стороны предстательной железы не выявлено.
 |
Трансабдоминальное УЗИ, продольный срез.
Утолщенная стенка мочевого пузыря после мануального воздействия стенка расслабляется, и толщина ее уменьшается в сочетании с купированием жалоб. |
Геморрагический цистит.
Боли в урогенитальной области, учащенное и болезненное мочеиспускание, кровь в моче.
Миофасциальный синдром таза.
Мышечные боли, нередко сопровождающиеся всеми тремя компонентами простатического синдрома: боли в урогенитальной области, учащенное мочеиспускание и даже некоторые расстройства копулятивной функции.
 |
Нейромиодистрофические изменения в подвздошной мышце. |
 |
Миотоническо-миодистрофические изменения в подвздошной мышце. |
 |
Миотонические изменения в поясничной мышце. |
 |
Нейромиодистрофические изменения в мышцах тазового дна (урогенитальная диафрагма). |
McNaughton Collins M. и соавторы при анализе данных, представленных в MEDLINE в период 1966—1999 гг., пришли к выводу, что не существует соответствующего золотому стандарту диагностического теста при хроническом простатите/синдроме хронической тазовой боли. Во многом это обусловлено необходимостью в диагностике хронического простатита мультидисциплинарного подхода, то есть исследования на стыке нескольких клинических специальностей. Участие нескольких узких специалистов не всегда приводит к качественному скачку в его диагностике. Отсюда и сетования на отсутствие диагностических тестов и адекватного этиопатогенетического лечения при хроническом простатите. Порой точно диагностировать форму простатита может только при совмещении возможностей неврологии, вертеброневрологии (науки о заболеваниях нервной системы и позвоночника), миологии, сосудистой патологии и эндокринологии. При таком подходе примерно у 70% больных с ранее установленным диагнозом «простатит» выявляется приоритетная патология, которая соответствует другим нозологическим формам.
См. Случаи из практики.
В связи с полиморфностью (разнообразием) состояний с простатическим синдромом не существует единого на все случаи жизни алгоритма обследования, и индивидуальный диагностический алгоритм формируется непосредственно в ходе самого обследования.
Вверх
Смотри также:
Сказки о простатите / Классификация, распространенность и причины
Сказки о простатите / Лечение и профилактика
ВНИМАНИЕ!
В статье использованы собственные опубликованные и защищенные патентом материалы. Все слайды авторские.
Перепечатка возможна только с активной ссылкой.
Вверх
Коньково