Интерстициальный цистит

Интерстициальный цистит (ИЦ) или Болезненный мочевой пузырь

Клинический синдром, сочетающий:

императивные позывы
учащенное мочеиспускание днем и ночью
хроническая тазовая боль неясного происхождения

Впервые описан Skene в 1887 г.

G.L. Hunner в 1914 году впервые описал «простую» язву мочевого пузыря в сочетании с выраженным воспалением и уменьшением емкости мочевого пузыря у пациентов с ургентной симптоматикой (императивными позывами) и интенсивным болевым синдромом.

В настоящее время:

этиология и патофизиология не установлены
диагностические критерии не определены
универсального эффективного лечения нет

Распространенность

Распространенность зависит от диагностических критериев, случаев на 100 000 женщин:

в Японии 3-4
в Европе 60-70
в США 2,5

90% больных - женщины.
Чаще развивается в середине 4-го десятилетия жизни.

Вверх

Причины

В настоящее время не известны. Ни одна из гипотез не объясняет различия в начале заболевания, клиническом течении, чувствительности к лечению. Инфекционный фактор не обнаружен.

Это может означать, что ИЦ предствавляет совокупность различных, еще не поддающихся определению патологических состояний, которые проявляются как клинический синдром, характеризующийся императивными позывами, учащенным мочеиспусканием и хронической тазовой болью.

Возможные причины, ни одна из которых не подтверждена фактами:

Увеличенное количество тучных клеток в детрузоре и/или в слизистой мочевого пузыря. Тучные клетки ответственны за выброс биологически активных веществ, являющихся медиаторами воспаления. Однако, причинно-следственные связи не очевидны. Возможно, что увеличение числа тучных клеток является следствием основного процесса.
Несостоятельность гликозаминового слоя внутренней поверхности мочевого пузыря, приводящая к проницаемости подлежащих слизистой тканей к токсическим субстанциям мочи, в том числе калию.
Инфекция с плохо характеризуемым агентом, которым может быть медленно растущий вирус или крайне требовательная к питательной среде бактерия.
Продукция токсических субстанций в моче.
Нейрогенно опосредованные гиперчувствительность или воспаление локально в мочевом пузыре, на уровне периферической нервной системы или на уровне спинного мозга.
Проявление дисфункции мышц тазового дна или нарушение мочеиспускания.
Аутоимунные нарушения.
Антипролиферативный фактор. Предполагается, что в результате повышения его содержания прекращается нормальный рост эпителиальных клеток и регенерация поврежденных участков.
Нарушение обмена окиси азота.
Активация пуринергической передачи.
Гипоксия мочевого пузыря.

Вверх

Проявления

Характерная клиника отсутствует.

Ведущие симптомы:

императивные позывы
учащенное мочеиспускание
боль в тазу с прогрессирующим ухудшением

Учащенное мочеиспускание и императивные позывы могут сопровождаться ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря или постоянными позывами к мочеиспусканию.

Боль:

незначительная в начале заболевания, но постепенно становится ведущим симптомом
интенсивность от слабого жжения, чувства давления и дискомфорта до невыносимой
ослабевает после мочеиспускания и возвращается с наполнением мочевого пузыря, максимум на высоте позыва к мочеиспусканию и в течение первых минут после него
локализация
- нижние отделы живота - 80%
- уретра - 74%

поясница и крестц - 65%
другая, в т.ч. влагалище, бедра - 27%
у многих генерализованная боль в тазу
у мужчин промежность, мошонка, половой член.

Диспареуния (дискомфорт и боль во время половой жизни) у 50% страдающих ИЦ женщин, возможны нарушение либидо и оргазма.

При пальпации напряжение и болезненность в области основания мочевого пузыря и над лобком.

Прослеживается связь с хроническими заболеваниями:

воспалительные заболевания кишечника
системная красная волчанка
синдром раздраженного кишечника
фибромиалгия
атопическая аллергия
тревожность
депрессия
нарушение адаптивных реакций
фокальный вульвит

Психологические нарушения при ИЦ:

депрессия
нарушение сна
тревожность
замкнутость

На фоне психологических нарушений возможно преувеличение тяжести симптоматики или жалобы на симптомы, которых нет.

Течение хроническое, прогрессирующее с ремиссиями и обострениями различной длительности.

Начало чаще неострое, в анамнезе обычны инфеции мочевыводящих путей, катетеризация, операции на мочевом пузыре или других органах таза, в 10-12 раз чаще проблемы с мочевым пузырем в детстве.

Симтомы могут варьировать по интенсивности в течение дня и недели, а могут быть постоянными в течение месяцев и лет, а затем вдруг разрешаться спонтанно как на фоне лечения, так и без лечения.

Обострения провоцируют:

аллергические реакции
гормональный цикл, часто ухудшение в течение недели перед месячными
сексуальная активность
употребление кофе, алкоголя, шоколада, специй

Спотанная ремиссия различной глубины может наступить у 50% пациентов в течение 8 месяцев. Возможна ремиссия во время второго и третьего триместров беременности.

Вверх

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностируется клинически на основании анамнеза и физикального обследования при длительно сохраняющихся симптомах (учащенное мочеиспускание, императивные позывы, тазовея боль) после исключения всей возможной патологии с подобной симптоматикой.

Достоверных диагностических стандартов нет: ни характерной истории заболевния или данных физикального обследования, ни данных цистоскопии или специфических клинических маркеров, радиографических, лабораторных, серологических или биопсийных.

Критерии National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK)

Первично были разработаны в 1987 г. и стали de facto определением заболевания, из-за отсутствия патогномоничных симптомов могут использоваться для диагностики ИЦ:

Одна из находок после гидродистензии (растяжения) 80-100 мл воды под анестезией в течение 1-2 минут:

точечные кровоизлияния в 3 квадрантах мочевого пузыря и по крайней мере 10 точечных кровоизлияний на квадрант
классическая Гунтеровская язва

Один из симптомов:

боль, связанная с мочевым пузырем
императивное мочеиспускание

Отсутствие следующих критериев, которые исключают ИЦ:

емкость мочевого пузыря более 350 мл при газовой или жидкостной цистометрии
интенсивные императивные позывы к мочеиспусканию во время цистометрии при наполнении пузыря 100 мл газа или 150 мл жидкости со скоростью от 30 до 100 мл/мин
наличие непроизвольных сокращений детрузора (мышцы мочевого пузыря) при цистометрии наполнения со скоростью от 30 до 100 мл/мин (но следует отметить, что нестабильность детрузора встречается у 14% пациентов с диагнозом ИЦ)
продолжительность симптомов менее 9 месяцев
никтурия
клиническое улучшение при приеме противомикробных, антихолинергических или спазмолитических средств
частота мочеиспусканий менее 8 раз в день
диагноз бактериального простатита или цистита в предшествующие 3 месяца
камни мочеточника или мочевого пузыря
активный генитальный герпес
рак матки, шейки матки, уретры
дивертикул уретры
циклофосфамидный и другой химический цистит.
туберкулезный цистит
радиационный цистит
доброкачественные и злокачественные опухоли мочевого пузыря
вагинит
возраст пациента менее 18 лет

Однако, многие пациенты не соответствуют этим критериям.

Исследования:

Дневник мочеиспускания, абдоминальное и неврологическое обследование.

Женщины: пальпация уретры и основания мочевого пузыря, трансвагинальное (бимануальное) исследование, трансректальное исследование, неврологическое исследование.

Мужчины: трансректальное исследование.

Лабораторные исследования

Общий анализ мочи: при ИЦ специфических изменений не имеется, иногда микрогематурия.

Цитология осадка мочи или соскоба со стенки мочевого пузыря помогает исключить рак мочевого пузыря.

Культуральные исследования из уретры и влагалища: должны отсутствовать гонококки, хламидии, трихомонады.

Серологические и гематологические исследования: при ИЦ - норма, роль белков стрессов, гликозаминов, тучных клеток, антител к Tamm-Horsfall-протеину в происхождении ИЦ и его диагностике не определены.

Секрет простаты или спермограмма: выявление микрорганизмов и воспаления позволяет отличить бактериальный простатит от ИЦ.

Определение уровня АПФ (антипролиферативный фактор), гепарин-связанный эпидермальный фактор роста (HB-EGF), эпидермальный фактор роста (EGF) в настоящее время используются в экспериментах и коммерчески недоступны.

Мультифокальная биопсия и гистология позволяют исключить карциному in situ, подтвердить наличие и выраженность воспаления стенки мочевого пузыря, определить клеточный состав инфильтрата, в частности мастоцитоз (увеличение числа тучных клеток). Однако, данные о тучных клетках ни исключают, ни подтверждают диагноз ИЦ.

Цистоскопия показана у пациентов с гематурией, измененными результатами цитологии для исключения онкопатологии. Язвенные изменения имеются у 10%. При неязвенном ИЦ (90% случаев) воспалительные изменения незначительные.

Цистоскопия с гидродистензией в настоящее время не используется для диагностики ИЦ. После гидродистензии на слизистой мочевого пузыря появляются диффузные очагов петехиальных подслизистых кровоизлияний, но только у 50% больных ИЦ. Эти изменения не специфичны для ИЦ, они встречаются при неоплазиях (опухолях), инфекционном, лучевом и химическом цистите, у пациентов с дисфункциональным мочевом пузырем (на диализе). Противопоказания к цистоскопии с гидродистензией: непереносимость анестетика, повреждения при предыдущей дистензии, беременность, инфекции мочевыводящих путей.

Уродинамическое исследование не рекомендовано, его данные неспецифичны, оно даже не позволяет дифференцировать ИЦ от гиперактивного мочевого пузыря.

Электромиография сфинктера: детрузорно-сфинктерная псевдодиссинергия исключает наличие ИЦ.

Лучевая диагностика: Не известны радиографические, ультразвуковые или иные находки, специфичные для ИЦ. МРТ, КТ, УЗИ таза показаны при подозрении на объемные образования в тазу или дивертикулит. Цистография и микционная цистоуретрография могут использоваться для оценки мочевого пузыря при других причинах симптомов ирритации нижних мочевых путей, включая образования мочевого пузыря, камни, дивертикулы мочевого пузыря и уретры, стриктуры уретры, стеноз наружного отверстия уретры или находки, указывающие на нейрогенную или ненейрогенную дисфункцию мочеиспускания.

Калиевый тест: В мочевой пузырь поочередно вводится по 40 мл воды для инъекций и калиевого раствора (KCL) – 40 mEq/L. Пациент определяет степень выраженности боли и позыва для каждого раствора. Положителен у 80% с ИЦ и у 100% с инфекцией мочевыводящих путей и лучевым циститом. Результаты теста неоднозначны, и он не внесен в критерии исключения NIH/NIDDK.

Интравезикальный тест с анестетиком: В мочевой пузырь вводится раствор лидокаина-бикарбоната, уменьшение болевых ощущений показывает, что источник - мочевой пузырь. Не является валидным (надежным) для диагностики ИЦ

Дифференциальный диагноз:

Инфекции или воспалительные заболевания: хронические инфекции мочевыводящих путей, дивертикулы уретры, бартолинит или скинеит, вульвовестибулит, туберкулезный и эозинофильный цистит, вагинит (бактериальный, вирусный, шистосоматозный).

Гинекологические причины: злокачественные и доброкачественные образования (фибромиома, эндометриоз, овуляторная боль, воспалительные заболевания таза, генитальная атрофия.

Урологические проблемы: рак мочевого пузыря или carcinoma in situ, радиационный цистит, недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря, аконтрактильный детрузор, синдром хронической тазовой боли, обструкция мочевого пузыря (перенаполнение мочевого пузыря с недержанием мочи вследствие переполнения мочевого пузыряe), большой остаточный объем мочи, открытая шейка мочевого пузыря (врожденный дефицит, уролитиаз, уретрит).
Неврологические причины - гиперактивность детрузора, болезнь Паркинсона, остеохондроз, стеноз спиномозгового канала, спинальные опухоли, рассеянный склероз, цереброваскулярная патология.

Другие заболевания: дисфункция мочеиспускания, вульводиния, боли мышц тазового дна, артроз суставов, грыжа, воспалительные болезни кишечника, опухоли желудочно-кишечноготракта, дивертикулы, постхирургическая спаечная болезнь.

Несвоевременная диагностика ИЦ ведет к прогрессированию заболевания и ухудшению качества жизни.

Вследствие неадекватной диагностики возможны необоснованные лапаратомия и гистерэктомия.

Вверх

Лечение

Плохо разработано. Отдаленные результаты лечения часто разочаровывают.

Цель лечения как при любом хроническом заболевании:

восстановление функции
минимизация симптомов
улучшение качества жидкости

Лечение мультимодальное, начинается с неинвазивного с последующим ступенчатым наращиванием активности при отсутствии эффекта: от подбора диеты, борьбы со стрессом и поведенческой терапии до инвазивного.

Каждый последующий метод оценивается пациентом. К сожалению, терапия часто оценивается беспорядочно на манер "подействовала - не подействовала", с комбинацией множества различных методов, до получения реальной оценки пациентом ответа на каждый метод. Это часто обусловлено нереалистичными требованиями пациента и ожиданиями к эффекту лечения. Это следует учитывать, прежде чем переходить к инвазивным процедурам, которые отнюдь не имеют доказанного ошеломляющего эффекта.

Поведенческая терапия

Модификация поведения или поведенческая терапия не имеет общепринятой оптимальной программы.
Проводится до 3-6 мес, прежде чем делаются выводы о ее неэффективности и совершается переход к более интенсивному лечению.

Коррекция дисфункции (реабилитация) тазового дна:

физические упражнения и упражнения Кегеля
трансвагинальный массаж
биологическая обратная связь

Тренировка мочевого пузыря, волевое удлинение интервалов между мочеиспусканиями в течение недель или месяцев, направлена на предупреждение уменьшения емкости мочевого пузыря, которое развивается постепенно вследствие частого мочеиспускания.
В большей степени воздействует на частоту мочеиспускания и императивные позывы, чем на тазовую боль.

Диета с пониженным содержанием калия и кислот на несколько недель, затем последовательно вводятся в пищу исключенные продукты: кофе, алкоголь, томаты, специи, шоколад, некоторые фрукты и овощи. Выводы о влиянии определенных продуктов заключаются на основании обострения симптомов в течение 1-24 часов.

Пероральное лечение

Проводится при безуспешности немедикаментозных консервативных мер.

Пентозанполисульфат натрия (Pentosan polysulfate sodium - Elmiron - насыщенный сульфатом полисахарид) - единственная одобренная Food and Drug Administration (FDA) пероральная форма лечения ИЦ.
Считается, что способствует восстановлению целостности и функции гликозаминогликанового слоя стенки мочевого пузыря. Прописывается по 100 мг 3 раза в сутки, можно ожидать облегчения в течение 4 - 9 месяцев, а в ранних стадиях в течение 4-х недель.

Трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы серотонина:
Амитриптилин применяется длительно в дозе от 25 до 100 мг на ночь.
Обладает центральной и периферической антихолинергической активностью, антигистаминными свойствами.
Поэтому уменьшает частоту, императивность позывов, уменьшает боль. Однако, побочные эффекты ограничивают его применение.

Антигистаминные препараты уменьшают воспалительную реакцию и могут применяться в сочетании с Элмироном.

М-холинолитики могут уменьшать частоту мочеиспусканий, но увеличение объема мочевого пузыря способно усиливать боль в тазу.

Циклоспорин A уменьшает частоту мочеиспускания, но отличается высокой токсичностью.

Противовоспалительные вещества: парацетамол.

Анальгетики: Габапентин (Neurontin). Большинство клиницистов ибегают экстенсивного использования наркотиков при ИЦ.

Инстилляционная терапия

Интравезикальные инстилляции - введение различных растворов в мочевой пузырь при неэффективности консервативного и перорального лечения.

Диметилсульфоксид (ДМСО) на настоящее время единственный препарат, одобренный FDA USA для инстилляций при ИЦ. Обладает противовоспалительным, аналгетическим и антиспастическим действием, предполагается ослабление императивных позывов, уменьшение частоты мочеиспускания и боли.
ДМСО может комбинироваться со стероидами, бикарбонатами, гепарином и лидокаином.
При длительном применении эффект уменьшается.
Данные об эффективности его применения недостаточны.

Гепарин интравезикально 25000 Ед 2 раза в неделю в течение 3-х месяцев при отсутствии эффекта на ДМСО. Структурно сходен с гликозаминогликанами подслизистого слоя мочевого пузыря.
Эффект отсутствует у пациентов без очевидного нарушения барьерной функции стенки мочевого пузыря.
Доказательная база недостаточна.

Oxychlorosene (антисептик) при отсутствии эффекта на ДМСО.

Лидокаин - 50 мл 1% раствора, в котором растворяют двууглекислой соды 650 мг, элмирон 100 мг, мизопростол (Cytotec) - синтетический аналог простагландина E1 200 мг. Через час экспозиции раствор вводится в мочевой пузырь через катетер. Пациент должен после этого не мочиться столько, сколько может. Процедура повторяется так часто, как требуется для облегчения, в тяжелых случаях до 3 раз в сутки.

Капсацаин - компонент острого перца. Вызывает десентизацию С-волокон - безмиелиновых нервных волокон, ответственных за передачу болевых ощущений.
Применение ограничено из-за сильного жжения.

Ресинифератоксин (resiniferatoxin) - аналог капсацаина в 100-10000 более мощный и не сопровождается сильным жжением.
Эффективность низкая, а побочные эффекты имеются.

Бациллы Calmette-Guerin (штамм возбудителя туберкулеза пониженной вирулентности - вакцина БЦЖ) для подавления воспаления в мочевом пузыре.

Гидродистензия мочевого пузыря - растяжение 80-100 мл жидкости в продолжение 8-10 минут.
Может иметь следствием как положительный эффект так и обострение заболевания.

Электростимуляция

Сакральная нейромодуляция одобрена US FDA для уменьшения частоты мочеиспускания в дневное время, ноктурии, императивных позывов, неудержания мочи и уменьшения боли. Показана при неэффективности неинвазивной терапии. Есть данные, что уменьшает уровень содержания в моче APF и увеличивает HB-EGF при ИЦ.

Прямая стимуляция (нейромодуляция) сакрального нерва.

Стимуляция полового нерва: эффективность несколько выше, чем у сакральной стимуляции.

Чрескожная электронейростимуляция (TENS - ЧЭНС) в большей степени воздействует на болевой компонент, чем на частоту мочеиспускания.

Интравагинальная электростимуляция.

Хирургическое лечение

Прижигание лазером язвы Гунера.

Ботулотоксин тип А: трансуретральные иньекции в детрузор для воздействия на частоту мочеиспускания и императивные позывы, обусловленные гиперактивностью детрузора. Эффект сохраняется до 3-х месяцев.
До сих пор является экспериментальным методом лечения.

Операции - наиболее инвазивный, последний резерв лечения, редко сопровождаются значительным положительным эффектом.
Только последний метод абсолютно эффективен в отношении увеличения объема, однако не действует на болевой компонент.

Диссекция мочевого пузыря с пересечением нервных волокон, сосудистого кровоснабжения (детрузоротомия).
Аугментационная цистопластика - увеличение объема мочевого пузыря за счет сегмента кишечника.
Полное отведение мочи помимо мочевого пузыря: уретеросигмоидостомия и создание пузыря из сегмента подвздошной кишки, толстой кишки или их сочетания.

Периферическая денервация - редко показана.

Лазерная фоторадиация - плохие результаты.

Интратекальные инфузии - интраспинальное введение препаратов.

Психологическая поддержка

Хроническая природа ИЦ и значительно влияние его на качество жизни нередко требуют эмоциональной поддержки, участия психотерапевта.

Другие методы лечения

Акупунктура.

Гипноз.

Когда болевой компонент становится нечувствительным к ненаркотическим агентам, медикаментозное лечение проводится как хронического болевого синдрома.

Алгоритм Hanno

Консервативное лечение: образование пациента, подбор диеты, безрецептурные анальгетики, релаксация тазового дна.
При отсутствии эффекта пероральное лечение антиспастиками и ненаркотическими анальгетиками или амитриптилином в течение 8 недель.
Если амитриптилин не помогает, пробное лечение гидроксизином (hydroxyzine - седативное, анксиолитическое действие - устранение чувства эмоционального напряжения, беспокойства, тревоги, страха) в течение 8 недель.
При отсутствии эффекта гидроксизин с элмироном.

Вверх