Варикоцеле

Варикозное расширение яичковой вены - гроздьевидного сплетения, расположенного над яичком.

Распространенность

Встречается у 15% всех мужчин. Обычно развивается в период полового созревания.

Причины

Нефроптоз (опущения) левой почки, отхождение левой яичковой вены от почечной вены под прямым углом (с правой стороны она впадает в нижнюю полую вену под косым углом), сдавление почечной вены между аортой и верхней брыжжеечной артерией (аорто-мезентериальный пинцет), опухоли почки. В результате повышается гидростатическое давление и кровь обратным током попадает в венозную сеть яичка.

В 5-10% случаев обратный ток крови в яичко происходит по системе наружной семенной (кремастерной) вены - экстрафуникулярное варикоцеле.

Развитию варикоцеле способствует большое число венозных сплетений мошонки с наличием множества сосудистых связей между ними, врожденная слабость сосудистой стенки, повышенное давление крови в венах малого таза или мошонки, хронические запоры или диарея, поднятие тяжестей, напряжение мышц брюшного пресса и т. п.

В норме обратному току крови по венам препятствует клапанный аппарат. При расширении вен клапаны несостоятельны, в результате чего кровь совершает маятникообразные движения. В итоге кровоток замедляется, температура яичка выравнивается с температурой тела, и функция яичка угнетается.

Проявления

Боли или неприятные ощущения в яичках тянущего, давящего характера, чувство тяжести в мошонке после тяжелых физических нагрузок, полового акта, тепловых процедур или длительных периодов вертикального положения тела. При переходе в горизонтальное положение боли проходят. Независимо от стадии заболевания у половины мужчин жалобы отсутствуют.

Варикозно расширенные вены в верхней половине мошонки в виде пучка червей увеличиваются в размерах в вертикальном положении тела, а в горизонтальном спадаются (проба Вальсальвы).

Яичко на пораженной стороне может иметь меньшие размеры по сравнению с другим яичком вследствие гипотрофии.

Обычно варикоцеле быстро развивается в период полового созревания и больше не прогрессирует. В 90% случаев развивается слева, но в 50% случаев сочетается с правосторонним. Крайне редко одна степень варикоцеле переходит в другую.

Осложнения

Около 40% бесплодных мужчин имеют варикоцеле, а 25% с варикоцеле страдают бесплодием.

В качестве причины нарушения образования и созревания сперматозоидов рассматривается нарушение процесса сперматогенеза вследствие повышения локальной температуры вокруг яичек, уменьшения содержания кислорода, снижения выработки тестостерона, попадания в яичко метаболических продуктов почки и надпочечника вследствие обратного тока крови из почек и надпочечников.

В норме иммунная система организма не встречается с тканью яичка. При варикоцеле возможно нарушение барьерной функции венозной стенки и развитие асептического аутоиммунного воспаления ткани яичка.

Нарушения сперматогенеза могут варьировать от небольших отклонений до азооспермии .

Диагностика

Физикальное исследование в положении лёжа и стоя. Варикоцеле, имеющее меньшие размеры, можно пальпировать в ходе выполнения пробы Вальсальвы. УЗИ мошонки (допплерография) когда данные пальпации вен гроздевидного сплетения являются сомнительными. Диагностическим критерием варикоцеле первой степени является диаметр просвета вен более 3 мм. Спермограмма. Возникновение варикоцеле справа или у мужчин не молодого возроста, требует углубленного обследования у уролога и УЗИ почек для исключения опухолевой патологии.

Варикоцеле.

Увеличен диаметр вен кзади от яичка.

Увеличен диаметр вен в проекции семенного канатика.

Выраженное варикоцеле, увеличен диаметр вен в проекции семенного канатика и кзади от яичка.

Выраженное варикоцеле, увеличен диаметр вен в проекции семенного канатика и кзади от яичка.
Продольный срез семенного канатика. Увеличен диаметр вен, визуализруется рефлюкс при помощи цветного доплера.

Продольный срез семенного канатика. Увеличен диаметр вен. Визуализируется рефлюкс через яичковую вену при помощи цветного и спектрального доплера.

Продольный срез семенного канатика. Визуализируется рефлюкс при пробе Вальсальвы через яичковую вену при помощи цветного и спектрального доплера.

Визуализируется рефлюкс через кремастерную вену при помощи цветного и спектрального доплера.
Визуализируется рефлюкс через кремастерную вену при помощи цветного и спектрального доплера.

Визуализируется рефлюкс через яичковую вену при помощи цветного и спектрального доплера.

Визуализируется рефлюкс через яичковую вену при помощи цветного доплера.
Визуализируется рефлюкс через яичковую вену при помощи цветного и спектрального доплера.
Дифференцируется яичковая вена от артерий при помощи цветного доплера.
Визуализируется рефлюкс через яичковую вену при помощи цветного доплера.
Визуализируется рефлюкс через яичковую вену при помощи цветного и спектрального доплера.
Визуализируется рефлюкс через кремастерную вену при помощи цветного и спектрального доплера.
Визуализируется рефлюкс через яичковую вену при помощи цветного и спектрального доплера.

Визуализируется рефлюкс через яичковую вену при помощи цветного и спектрального доплера.

Лечение

Если яички имеют одинаковые размеры и нормально развиваются показан ежегодный осмотр для исключения их атрофии.

При слабовыраженном варикоцеле сосудистые (венотоники) и противовоспалительные препараты, при выраженном - оперативное лечение.

Показания к хирургическому лечению:

Бесплодие вследствие нарушения качества спермы.
При выраженной атрофии и рубцовых изменениях яичка, если при биопсии определяются только клетки Сертоли, улучшение параметров спермы сомнительно.
Отсутствие роста яичка в динамике.
Атрофия яичка.
Боли, ощущение тяжести в мошонке.
Косметический дефект при большом варикоцеле в период полового созревания.
Варикоцеле перипубертатного возраста (юношеское варикоцеле) - некоторые исследователи считают необходимым оперировать рано, чтобы не допустить поражение яичек, которое приводит к снижению статуса фертильности (плодовитости).

Цель операции - пересечение и перевязка всех расширенных вен, по которым происходит обратный ток крови в гроздевидное сплетение.

Условно вены мошонки разделены на наружный коллектор, который собирает кровь преимущественно от оболочек яичка, и внутренний, который отводит кровь от яичка, его придатка и семявыносящего протока. В зависимости от того, вены какого коллектора расширены, применяются разные методы оперативного лечения варикоцеле.

Применяются несколько типов хирургических вмешательств из разных доступов (забрюшинный, паховый, подпаховый), микрохирургические и лапароскопические. При последних через разрез в подвздошной и паховой области или прокол при помощи оптических инструментов перевязывается яичковая вена.

Возможна эмболизация ("сваривание") вен специальным раствором при рентгенхирургическом вмешательстве.

После адекватной операции улучшается количество и качество сперматозоидов в семенной жидкости, при необструктивной азооспермии индуцируется сперматогенез показатели спермы улучшаются в 66% случаев, а спонтанная беременность наступает в 43%. Имеются данные, что после облитерации варикоцеле происходит компенсаторный рост яичка.

Профилактика

При наличии предрасположенности избегать тяжелых физических нагрузок и проблем со стулом, ведущих к повышению внутрибрюшного давления и давления крови в венах малого таза.

Вверх