::мифология: простатит

Сказки о простатите

Хронический простатит - мусорная корзина клинического невежества.
Stamey T.A., 1980

Несмотря на «лечение» хронического простатита, иногда простата остается здоровой, а вот улучшения состояния так и не наступает. Термин «простатит» объединяет различные заболевания, близкие по проявлениям. Но, как правило, адекватное обследование не проводится, и выставляется формальный диагноз «хронического простатита». По поводу формального диагноза проводится формальное лечение...

Раздел 2. Проявления и диагностика

Проявления простатита | Осложнения простатита | Диагностика простатита

Смотри также:
Раздел 1. Классификация, распространенность и причины.
Раздел 3. Лечение, цель лечения, профилактика.


Проявления простатита

Проявления заболевания более выраженые при остром и стертые при хроническом варианте заболевания.

Симптомы острого простатита:

  • простатическая триада:
    • сильные боли в промежности, в паховой области, над лобком, в области заднего прохода, при дефекации
    • учащенное болезненное мочеиспускание
    • сексуальные расстройства
  • острое начало
  • признаки интоксикации - высокая температура на фоне плохого общего самочувствия

Симптомы хронического простатита:

  • простатическая триада:
    • боль и дискомфорт в области половых органов и таза: над лобком, в промежности, в прямой кишке с иррадиацией в крестец, яички, половой член, паховые области, внутренние поверхности бедер; зуд или жжение в уретре; боли во время или после эякуляции
    • учащение, болезненное или затрудненное мочеиспускание, ослабление струи мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря
    • сексуальные расстройства: снижение полового влечения, различной степени выраженности эректильная дисфункция или длительные ночные эрекции, ускоренное семяизвержение или удлинение полового акта (ретардная эякуляция), снижение яркости оргазма, бесплодие
  • выделения из мочеиспускательного канала (слизистые, гнойные, кровянистые) и простаторея (спонтанное выделение секрета простаты, в том числе при дефекации)
  • психологические нарушения: астено-депрессивные и тревожные нарушения наряду с изменениями профиля личности – слабость и раздражительность, утомляемость и эмоциональный упадок, чувство собственной неполноценности, сонливость и тревожный сон, головные боли, ломота во всем теле и парестезии (необычное ощущение онемения кожи, «ползания мурашек»)
  • вегетососудистые сдвиги: лабильный (неустойчивый) пульс, неустойчивость артериального давления
  • синдром раздраженного кишечника (запоры, вздутие живота, неустойчивый стул)

Встречаются утверждения о первичности психологических нарушений при хроническом простатите и развитию изменений в простате по типу психосоматической патологии, или болевых ощущений, не сопровождающихся изменениями в простате. Однако по справедливому мнению Wesselmann U. et al. первым важным шагом является признание того, что пациенты с хронической тазовой болью могут страдать от боли, обусловленной изменениями внутренних органов.

При успешном лечении хронического простатита полностью купируются и изменения профиля личности, что свидетельствует в пользу их вторичного характера. Несомненно, эти нарушения более выражены при наличии фоновой неврологической и эндокринной патологии.
Снижение либидо (полового влечения) формируется как в рамках астено-депрессивных нарушений, так и вследствие сегментарных вегетативных нарушений на пояснично-крестцовом уровне, влекущих изменения не только в предстательной железе, но и в органах мошонки со вторичными эндокринными нарушениями. Те же причины могут лежать в основе нарушений эрекции и эякуляции.
Однако роль простатита в происхождении сексуальных расстройств существенно преувеличена. Вследствие высокой социальной, коммуникативной, гедонической и репродуктивной значимости половой функции незначительные ее нарушения при простатите часто усиливаются психогенным воздействием в виде некорректных комментариев медицинского персонала, популярных изданий и ангажированной рекламы. Психотравмирующую роль играют предположения, чаще всего необоснованные, о венерическом происхождении страдания и чрезмерная концентрация внимания на половых органах.
У истоков органических половых расстройств и нарушений качества спермы при хроническом простатите могут находиться не только воспалительные изменения, но и те же причины, которые способствовали развитию простатического синдрома, в частности трофические нарушения нейрогенного и сосудистого характера.
Болевой синдром при хроническом простатите обычно не имеет высокой степени выраженности. Нередко он, как и расстройства мочеиспускания, усиливается в рамках метеопатии (чувствительности к погоде). Обычно это сочетается с наличием вертебрального (позвоночного) и миофасциального (мышечного) синдромов, в том числе миофасциального синдрома тазового дна, как при бактериальной, так и небактериальной формах заболевания. В свою очередь, вертебральный и миофасциальный синдромы сочетаются не только с общими, но и сегментарными проявленими вегетативного синдрома на пояснично-крестцовом уровне. И хотя принципиальных различий в клинических проявлениях бактериального и небактериального вариантов хронического простатита не существует, при небактериальном простатите вертебральный синдром и миофасциальный синдром выявляются чаще.
Бессимптомный простатит выявляется при лабораторном и ультразвуковом исследовании. Нередко под его маской протекает рак предстательной железы.
Течение хронического простатита волнообразное, обострения чередуются с различной продолжительности ремиссиями.

Вверх


Осложнения простатита

Осложнениями хронического простатита могут быть рубцово-склеротические изменения (сморщивание) и абсцесс простаты, воспаление семенных пузырьков (везикулит), острая задержка мочеиспускания, воспаление яичка (орхит) и воспаление придатка яичка (эпидидимит), цистит и пиелонефрит. Осложнения могут развиваться и при бессимптомном течении простатита.

Хронический простатит: склероз центральной зоны простаты.
Склероз центральной зоны простаты. ТРУЗИ, продольный срез простаты.

Вверх

Диагностика простатита

J.C. Nickel (2002) на основании обзора литературы представил следующую градацию исследований при хроническом простатите:

Обязательные:

  • история заболевания
  • физикальное обследование, включая пальцевое ректальное обследование
  • тест Meares-Stamey или двухстаканная проба - микроскопическое и микробиологическое исследование начальной, средней, заключительной порций мочи после массажа простаты, в том числе для определения уровня воспаления нижних мочевых путей

Рекомендуемые:

  • Индекс симптомов хронического простатита Института Здоровья США (NIH- CPSI)
  • урофлоуметрия - скорость мочеиспускания
  • определение остаточной мочи при УЗИ

Дополнительные:

На основе предложенного J.C. Nickel диагностического алгоритма Международная согласительная конференция по улучшению диагностики и лечения простатита предложила протокол обследования пациентов с хронической тазовой болью (2003):

Базовое обследование:

  • история заболевания
  • физикальное обследование, включая пальцевое ректальное обследование
  • общий анализ мочи и микробиологическое исследование средней порции мочи

Дальнейшее обследование:

  • Индекс симптомов хронического простатита Института Здоровья США (NIH-CPSI)
  • топическая диагностика воспаления нижних мочевых путей
  • урофлоуметрия
  • определение объема остаточной мочи

Обследование в отдельных случаях:

Индекс симптомов хронического простатита Института Здоровья США определяется по анкете и, прежде всего, показывает влияние заболевания на качество жизни и играет вспомогательную роль в оценке эффективности лечения, но не позволяет судить о природе заболевания. Не следует забывать, что объективные проявления заболевания и потенции развития осложнений не вполне соответствуют выраженности данного Индекса.

Вопросник IPSS (International Prostate Symptom Score) во много крат проще Индекса симптомов хронического простатита Института Здоровья США и даже может анализироваться больным самостоятельно. Однако он не эффективен при псевдодиссинергии и даже не может четко ориентировать в отношении оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, заболевания, для которого он собственно и разработан.

При пальцевом ректальном исследовании палец достигает лишь незначительной части поверхности предстательной железы. При остром простатите исследование болезненно и практически невозможно, при хроническом изменения многообразны или могут отсутствовать. Пальпация простаты в отличие от трансректального ультразвукового исследования дает субъективное представление о ее тонусе и болезненности, которые, как показывает практика, не связаны с выраженностью воспалительного процесса в простате.

Триумфальное шествие пробы Meares и Stamey началось в 60-х, после того как она была опробована на 8 (!) пациентах, но в настоящее время она мало кем выполняется во всем мире. Это обусловлено тем, что у 90-95% больных простатитом результаты этой пробы отрицательные, а содержание лейкоцитов в секрете простаты не соответствует выраженности заболевания. Выявить же инфекцию и те же лейкоциты можно и в эякуляте, а методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и в других субстратах.

Роль ультразвукового исследования в диагностике простатита недооценена. Это обусловлено тем, что описываются преимущественно рубцово-дистрофические изменения и мелкие камни предстательной железы, тогда как возможности ультразвукового исследования (УЗИ) значительно шире.

УЗИ позволяет изучить не только простату, но и другие структуры таза: семенные пузырьки, мочевой пузырь, уретру на уровне простаты и начальной части полового члена, сосудистое русло, тазовое дно, наружный сфинктер и другие мышцы таза.
ТРУЗИ позволяет оценить тонус и болезненность простаты и семенных пузырьков, их реакцию на массаж.
Данные корректно выполненного ТРУЗИ, как правило, соответствуют лабораторным признакам воспалительного процесса.
Очаговое уплотнение повышенной плотности в правой парацентральной зоне простаты с участками кальцинации.
Участок очагового уплотнения в простате. а) ТРУЗИ, поперечный срез простаты.
Участок очагового уплотнения в простате. б) ТРУЗИ, продольный срез простаты.
Очаговое клиновидное уплотнение повышенной плотности в периферической зоне простаты справа.
Участок очагового уплотнения в простате.

а) ТРУЗИ, поперечный срез простаты.

Участок очагового уплотнения в простате.

б) ТРУЗИ, продольный срез простаты.

Очаговое изменение в простате: свежие воспалительные изменения вокруг рубцовой ткани.
Участок очагового уплотнения в простате.

а) ТРУЗИ, продольный срез простаты.

Участок очагового уплотнения в простате.

б) ТРУЗИ, поперечный срез простаты.

Мелкокистозные изменения в простате воспалительного характера.
Мелкокистозные изменения в простате. а) ТРУЗИ, продольный срез простаты.
Мелкокистозные изменения в простате. б) ТРУЗИ, поперечный срез простаты.
Мелкокистозные изменения в простате. в) ТРУЗИ, продольный срез простаты.
Периуретральный фиброз.
Периуретральный фиброз. а) ТРУЗИ, продольный срез простаты.
Периуретральный фиброз. б) ТРУЗИ, продольный срез простаты.

Эффективное УЗИ понижает актуальность других методов исследования, в частности уретроцистоскопии. Основное значение цистоскопия сохраняет в дифференциальной диагностике хронического простатита и интерстициального цистита.

Воспроизводимость уродинамических исследований, позволяющих выполнять прямую графическую регистрацию динамики объемной скорости потока мочи во время акта мочеиспускания и ее соответствие давлению, невысока. При анализе литературных данных отмечено, что по данным различных авторов приблизительно в 50% случаев уродинамические исследования не дают возможности прогнозировать результативность лечения альфа-адреноблокаторами.
Исследования клиники Стэнфордского университета показали несостоятельность как бульбокавернозного рефлекса, так и нейромиографических исследований при тоннельной пудендопатии, играющей важную роль в происхождении синдрома тазового дна и детрузорно-сфинктерной псевдодиссинергии.

В дифференциальной диагностике хронического простатита представляют интерес заболевания, как формально соответствующие определению синдрома хронической тазовой боли, так и протекающие под маской простатита: доброкачественная гиперплазия предстательной железы и рак предстательной железы, колликулит, цистит, болезни мочеиспускательного канала, везикулит, изменения нервной системы, сосудов, опорно-двигательного аппарата.

Таким образом, при наличии простатического синдрома наряду с урологическим показано исследование позвоночника, мышц и нервной системы.
Важную роль играет сопоставление результатов УЗИ с данными неврологического исследования.
Диагностика неврологических нарушений способствует повышению эффективности лечения урологического заболевания.
Рак предстательной железы.
Больной обратился с умеренно выраженным простатическим синдромом. При пальцевом ректальном исследовании простата без особенностей. Анализы нормальные. Диагноз установлен по данным ТРУЗИ, верифицированным биопсией предстательной железы. Обращение несвоевременное, оперативное лечение бесперспективно, проводится консервативная терапия..
Рак предстательной железы а) ТРУЗИ, поперечный срез простаты.
Раковый узел расположен в периферической зоне железы - наиболее типичная локализация.
Рак предстательной железы б) ТРУЗИ, продольный срез простаты.
Виден усиленный кровоток внутри ракового узла.
Рак предстательной железы в) ТРУЗИ, увеличение.
Виден усиленный кровоток по периферии ракового узла.
Рак предстательной железы.
При обращении слабые проявления простатического синдрома. Раковый узел расположен в парацентральной зоне предстательной железы. При пальцевом ректальном исследовании такой узел выявить невозможно. У данного больного при пальцевом ректальном исследовании простата не имела особенностей, анализы нормальные. Диагноз поставлен на основании данных ТРУЗИ, верифицированных биопсией предстательной железы, произведена радикальная простатэктомия (полное удаление простаты).
Рак предстательной железы а) ТРУЗИ, поперечный срез простаты.
Рак предстательной железы б) ТРУЗИ, продольный срез простаты.
Виден усиленный кровоток по периферии и внутри ракового узла.
Хронический простатит.
Хронический простатит а) ТРУЗИ, поперечный срез простаты.
Гипоэхогенный (мягкий) очаг в парацентральной зоне предстательной железы, на первый взляд мало отличающийся от предыдущего случая.
Хронический простатит б) ТРУЗИ, продольный срез простаты.
Нейрогенный гиперактивный мочевой пузырь.
Повышена активность мышцы мочевого пузыря, изгоняющей мочу. При обращении жалобы на учащенное мочеиспускание, дискомфорт в урогенитальной области, вертебральный и миофасциальный синдром в пояснично-крестцовом отделе. Неоднократно лечился в различных клиниках по поводу простатита, при обращении патологии со стороны предстательной железы не выявлено.
Нейрогенный мочевой пузырь. Трансабдоминальное УЗИ, продольный срез.
Утолщенная стенка мочевого пузыря после мануального воздействия стенка расслабляется, и толщина ее уменьшается в сочетании с купированием жалоб.
Геморрагический цистит.
Боли в урогенитальной области, учащенное и болезненное мочеиспускание, кровь в моче.
Геморрагический цистит. а) Трансабдоминальное УЗИ мочевого пузыря, поперечный срез.
Резко утолщенная стенка мочевого пузыря с рыхлым внутренним слоем.
Геморрагический цистит. б) Трансабдоминальное УЗИ мочевого пузыря, продольный срез.
Наполнение мочевого пузыря невозможно вследствие непреодолимых позывов на мочеиспускание.
Резко утолщена стенка мочевого пузыря, внутренний слой рыхлый.
Миофасциальный синдром таза.
Мышечные боли, нередко сопровождающиеся всеми тремя компонентами простатического синдрома: боли в урогенитальной области, учащенное мочеиспускание и даже некоторые расстройства копулятивной функции.
Миофасциальный синдром. Нейромиодистрофические изменения в подвздошной мышце.
Миофасциальный синдром. Миотоническо-миодистрофические изменения в подвздошной мышце.
Миофасциальный синдром. Миотонические изменения в поясничной мышце.
Миофасциальный синдром. Нейромиодистрофические изменения в мышцах тазового дна (урогенитальная диафрагма).

McNaughton Collins M. и соавторы при анализе данных, представленных в MEDLINE в период 1966—1999 гг., пришли к выводу, что не существует соответствующего золотому стандарту диагностического теста при хроническом простатите/синдроме хронической тазовой боли. Во многом это обусловлено необходимостью в диагностике хронического простатита мультидисциплинарного подхода, то есть исследования на стыке нескольких клинических специальностей. Участие нескольких узких специалистов не всегда приводит к качественному скачку в его диагностике. Отсюда и сетования на отсутствие диагностических тестов и адекватного этиопатогенетического лечения при хроническом простатите. Порой точно диагностировать форму простатита может только при совмещении возможностей неврологии, вертеброневрологии (науки о заболеваниях нервной системы и позвоночника), миологии, сосудистой патологии и эндокринологии. При таком подходе примерно у 70% больных с ранее установленным диагнозом «простатит» выявляется приоритетная патология, которая соответствует другим нозологическим формам.

См. Случаи из практики.

В связи с полиморфностью (разнообразием) состояний с простатическим синдромом не существует единого на все случаи жизни алгоритма обследования, и индивидуальный диагностический алгоритм формируется непосредственно в ходе самого обследования.


Вверх

Смотри также:
Сказки о простатите / Классификация, распространенность и причины
Сказки о простатите / Лечение и профилактика

ВНИМАНИЕ!
В статье использованы собственные опубликованные и защищенные патентом материалы. Все слайды авторские.
Перепечатка возможна только с активной ссылкой.

Вверх

ВНИМАНИЕ!

В статье использованы собственные опубликованные и защищенные патентом материалы.
Все слайды авторские.
Перепечатка возможна только с активной ссылкой.

Авторы сайта


УЗИ Урология
Нейроурология Андрология
Урогинекология Неврология

уролог консультации и УЗИ метро Коньково Коньково  


Контактные данные
тел

8 (495) 517 41 72

e-mail yymakh@gmail.com


Не всегда имеем возможность ответить по телефону. Вы можете перезвонить или записаться on-line.

Повод для обращения



UroFAQ.ru 2006-2017 © При перепечатке материалов активная ссылка на сайт обязательна